《金匮要略》中痰饮含义

《金匮要略》首次提出“痰饮”，并根据饮邪停聚部位和临床主症的不同将痰饮病分为痰饮、悬饮、溢饮和支饮四类。痰饮为饮停心下、胃肠,临床主症为素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。悬饮为饮停胸胁(胁下)，主症为咳唾引痛。溢饮为饮停四肢、肌表，主症为无汗，身体疼、重，肢体轻微浮肿。支饮为饮停胸肺，主症为咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。至于留饮、伏饮、肺饮等病名，只是在四饮范围之内的不同称谓。

《黄帝内经》未曾言及痰饮，仅有“饮”、“水饮”、“积饮”等名。“痰饮”病名始见于《金匮要略》。汉晋唐时期，“痰”字与“淡”、“澹”相通。《说文解字》曰：“澹，水摇也。”用以说明水液动荡之貌。《脉经》与《千金翼方》中均作“淡饮”。至宋代杨仁斋《直指方》才将黏稠浓浊的水津称为“痰”，清稀的水津谓之“饮”，故《金匮要略》所论“痰饮”即饮邪为病，且偏于寒饮。篇名是指广义的痰饮而言，病机是因脾阳虚衰导致水饮停聚体内局部脏腑经络而致病。而狭义痰饮是指其分类的四饮之一，为饮停心下、胃肠的病变。

“病痰饮者，当以温药和之”是广义痰饮病的治疗原则

痰饮病形成的内因多为脾运不健或中阳素虚，外因为感受风寒、寒湿浸渍、饮食劳倦等。内外合邪导致脾运失司，上不能输精以养肺，下不能助肾以化水，故肺失通调，肾之气化不利，三焦水道通调失职，从而造成饮邪停聚而流溢人体四处或波及五脏。

饮为阴邪，轻则阻遏阳气，重则伤人阳气，其质地清稀，停留人体局部，“得温则行，得寒则聚”。因此，针对痰饮的形成原因和病理特性，温药的治疗意义有三：一是温胃阳。选用甘温药物，能补、能和、能缓。针对本虚阳不化气，可达到温阳化饮之目的。二是燥脾土。选用苦温药物，能燥湿，能助阳化湿。针对脾湿饮盛，使之“得温则行”。三是发越阳气，开腠理，通水道，选用辛温药物，能行，能散。即通过发汗、利水作用的一类药物，针对“标实”给饮邪以出路，达到行散水湿的目的。

总之，“温药”作用于人体可取得振奋阳气，扶助阳气之效，令阳气得布。阳气通达，从而使肺的通调得以下降，脾的转输得以上升，肾的蒸化开合、气化功能方可恢复。因此，“当以温药”既可温化饮邪，又可协调水液代谢的正常生理功能，杜绝痰饮滋蔓之源。

《说文解字》云：“和，相应也。”因此，“和之”有平和、调和之意，其寓意深刻，示人以活法。即不可专事温补，以防碍邪;又不可过于刚燥，专用辛开、辛散、温燥之药，以免伤正。针对本虚标实的病情，当在温补之中酌加行消开导之品。如清代魏荔彤所云:“言和之，则不专事温补，既有行消之品，亦概其义例于温药之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必可有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。”

《金匮要略》中“温药和之”的具体治法及代表方剂

1.温阳化饮法 脾肾阳虚，当分轻重。轻者以泽泻汤健脾化饮、降逆止眩，重者以苓桂术甘汤温阳蠲饮、健脾利水。下焦饮逆证，用五苓散化气利水降逆。饮积胃脘者，当以小半夏汤温胃散饮止呕。饮邪较甚，眩悸者则用小半夏加茯苓汤导饮下行。肾阳虚，气化不行者用肾气丸温肾蠲饮。

2.表里双解法 内饮外寒的支饮、溢饮，当以小青龙汤温里化饮、止咳平喘。外寒内饮兼郁热的溢饮，拟大青龙汤散寒化饮、清热除烦。

3.疏导肠胃法 狭义痰饮停聚成实者，用己椒苈黄丸前后分消、攻坚逐饮。支饮腹满者，以厚朴大黄汤疏导肠胃、荡涤实邪。

4.泻水逐饮法 支饮不得息者，用葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮。狭义痰饮之留饮欲去者，以甘遂半夏汤急则治标，因势利导。

5.扶正祛饮法 支饮痞坚，虚实错杂证，虚者以木防己汤补虚清热，通阳利水;实者则用木防己去石膏加茯苓芒硝汤行水散结，消坚补虚。

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